(خانم ر- د) که زنی 35 ساله است به اتفاق همسرش نزد روانپزشک آمده است. شوهر او میگوید به علت این که مرتب مشغول آب ریختن و شستن وسایل است، ماهیانه حدود سی هزار تومان قبض آب پرداخت میکند. استحمام او 3- 2 ساعت طول می کشد و هفتهای دو بار تمام لباسهایش را میشوید و مرتباً آنها را آب میکشد. دائماً در حال تمیز کردن و شستن خانه و وسایل مختلف است. خود (خانم ر- د) عقیده دارد با اینکه از این حالات دچار ناراحتی و رنج و عذاب زیادی میشود ولی احساس میکند مجبور است آنها را انجام دهد، تا از افکار نگران کنندهای که راجع به آلودگی آنها با میکروبها و نجاسات دارد به طور موقت خود را تسکین دهد.
(آقای پ- م) از پنج سال قبل حسابدار یک اداره است. او اوایل استخدامش احساس میکرد که گاهی مجبور است حسابهای خود را چند بار کنترل کند تا از درستی آنها مطمئن شود به تدریج در هنگام پایان کار به بسته بودن کشوی میز و قفل بودن گاوصندوق نیز شک میکرد و مجبور میشد چند بار بسته بودن آنها را وارسی کند. الان کار به جایی رسیده است که این شکها در منزل نیز دست از سر او بر نمیدارد، به طوریکه گاهی حتی در ساعات تعطیل برای اطمینان از بسته بودن کمد و گاو صندوق به محل کار خود مراجعه میکند. اخیراً او هنگام خروج از خانه هم چندباربرمی گرددوازبسته بودن درب خانه و خاموش بودن چراغ ها نیز مطمئن میشود.
(خانم ص- ر) که فردی معتقد و مذهبی است از این که هر بار به هنگام انجام فرائض دینی افکار زشت و گناه آلودی به ذهنش هجوم میآورد، ناراحت است این افکار زشت و ناجور اعصاب او را بهم ریخته است و هرچه سعی میکند آنها را از ذهن خودش دور کند بیشتر و شدیدتر برمیگردند. او هر بار از این نگران است که نکند این افکار را در نزد دیگران، بلند به زبان آورد.
این افراد همگی به نوعی بیماری مبتلا هستند که اختلال وسواسی – اجباری یا بطور ساده وسواس نامیده میشود که امروزه یکی از شایعترین اختلالات روانپزشکی است و تخمین زده میشود که بین 5- 2 درصد مردم دنیا به آن مبتلا باشند. این بیماری نه تنها برای خود فرد ناراحت کننده است، بلکه مشکلات زیادی را هم برای خانواده و اطرافیان بیمار به وجود میآورد. در حالیکه قبلاً بیماری وسواس را بیماری نادری میدانستند و درمان خاص و مؤثری برای آن مطرح نبود، امروزه شیوع فراوانی برای آن قائلند و درمانهای بسیار اختصاصی و مؤثری برای آن بکار میرود.
آشنایی با ماهیت وسواس و مدل روانشناختی آن
در ابتدا، ضمن تعریف چند اصطلاحات کلیدی در مورد بیماری وسواس، مدل روانشناختی وسواس و این که چگونه شکل گرفته و چگونه پایدار ماندهاند توضیح داده خواهد شد:
افکار وسواسی
افکار، اندیشهها، یا تصوراتی تکرار شونده و دائم که فرد احساس میکند مزاحم و بیجا هستند و سبب رنج و عذاب شدیدی برای وی میگردند به نحوی که فرد سعی میکند این افکار و تصورات را نادیده بگیرد یا سرکوب کند و یا آنها را با نوعی فکر یا عمل دیگر خنثی سازد ولی در نهایت این افکار باز هم به سراغ او میآیند. شایعترین افکار وسواسی شامل ترس از آلوده شدن به وسیله کثافت، میکروب، عوامل بیماری زا، گرد و خاک، نجاسات و ... است.
همچنین بیمار وسواسی، افکار تکرار شونده و مزاحمی را تجربه میکند که معمولاً محتوای جسمی، پرخاشگرانه یا جنسی داشته و همواره نیز شرمآورند. وسواسهای جنسی شامل افکار یا تصورات جنسی ممنوعه یا نامعقولی میباشد که کودکان، حیوانات، محارم، همجنسگرایی و ... را در بر دارد. عموماً این نوع وسواسها با افکار یا تصورات ترسآور پرخاشگرانه یا جنسی همراه است که معطوف به یکی از اشخاص مورد احترام بیمار میگردد.
گاهی نیز ترس از اقدام کردن به اعمالی (مثلاً کشتن یک فرد، دزدی از بانک، یا سرقت از وسایل دیگران و ...) یا ترس از متهم شدن به ایجاد یک حادثه (مثلاً آتش سوزی، انتقال بیماری، جنگ و...) وجود دارد. گاهی اوقات افکار وسواسی ماهیت مذهبی پیدا میکنند یعنی فرد اشتغال ذهنی شدید در مورد مسائلی مانند خدا، پیامبران، فلسفه آفرینش یا همچنین افکار شرک آمیز و... پیدا میکند.
اعمال وسواسی
یک رفتار تکراری (مثل دست شستن، آب کشیدن بدن، منظم ساختن اشیاء، انجام دوباره کارها) یا یک عمل ذهنی تکراری (مثل ورد خواندن، شمارش، تکرار کلماتی در سکوت و...) که فرد احساس کند در واکنش به یک وسواس، یا طبق قواعدی که حتماً باید اعمال شوند، مجبور است انجام دهد. هدف فرد از انجام این رفتارها یا اعمال ذهنی این است که از رنج و عذاب پیشگیری یا کاسته شود یا از وقوع واقعه یا موقعیت وحشتناکی ممانعت به عمل آید. منتهی این رفتارها غیر واقعگرایانه و به وضوح افراطیاند (رفتارهای خنثی ساز).به عنوان مثال بیمار ممکن است ساعات طولانی از وقت خود را صرف شستن دستها، دوش گرفتن یا تمیز کردن خود کند (وسواس شستشو)، یا این که مرتباً هنگام خروج از خانه دربها و چراغها را بارها چک می کند تا از بسته یا خاموش بودن آنها مطمئن شود (وسواس وارسی).
رفتارهای اجتنابی
بیماران وسواسی سعی میکنند از طریق دور نگهداشتن خود از موقعیتها یا اشیای وسواس برانگیز، از وسواسها اجتناب کنند. مثلاً بیماری با افکار وسواسی در مورد پرخاشگری و خشونت، تمامی چاقوها و اشیاء لبه تیز را جایی میگذاشت که در معرض دید نباشد و سعی مینمود با افرادی که در افکار پرخاشگرانه او جایی داشتند هرگز تنها نباشد.
در این قسمت با توجه به موارد توضیح داده شده در بالا، مدل روانشناختی وسواس که به عنوان اساس برای ارزیابی و درمان این اختلال به کار میرود، ارائه میشود:
افکار وسواسی، افکاری هستند که با اضطراب ارتباط پیدا کرده یا شرطی شدهاند. انجام اعمال وسواسی سبب میشوند این اضطراب (در ظاهر) کاهش پیدا کند و به همین دلیل اعمال وسواسی در فرد باقی می ماند. رفتارهای اجتنابی نیز مانع رویارویی با افکار وسواس برانگیز میگردد. بدین ترتیب اعمال وسواسی و رفتارهای اجتنابی، مانع ارزیابی مجدد می گردد. اگر بیمار این رفتارها را متوقف سازد، در مییابد که چیزهایی که او را میترسانند در عمل اتفاق نمیافتد.بنابراین درمان شامل رویارو شدن با محرکهای ترسناک و در عین حال جلوگیری و ممانعت از هر نوع رفتاری است که مانع این رویارویی میشود و یا به آن پایان میبخشد. به نحوی که یاد گرفته شود چیزهای مورد ترس در واقع اتفاق نمیافتد.
درمان رفتاری اختلال وسواس: روش «مواجهه و جلوگیری از پاسخ»
پس از آشنایی شما با ماهیت وسواس و نشانههای آن، در این مرحله با منطق و اصول روش درمانی (مواجهه و جلوگیری از پاسخ) که امروزه درمان انتخابی این اختلال میباشد آشنا خواهید شد.
در مرحله قبل مشخص شد که شما دچار یک مسأله روان شناختی به نام وسواس هستید. چیزی که در این مسأله اتفاق میافتد این است که شما بیش از موارد عادی متوجه افکار ناراحت کننده و برآشوبنده در ذهن خود میشوید و این افکار شما را سخت نگران میکند. در واکنش به این افکار شما سعی می کنید از این مسأله فرار کنید (رفتارهای اجتنابی)، یا با انجام اعمالی (اعمال وسواسی) از نگرانی خود کم کنید. ولی مشاهده میکنید که هرچه بیشتر از مسأله فرار کنید و یا اعمال وسواسی (شستشو- وارسی و...) را انجام دهید مسأله جدیتر به نظر میرسد و افکار، بیشتر ذهن را مشغول میسازد.
بهترین راه برای برخورد با این افکار این است که به آنها عادت کنید بدون آنکه به کارهایی از قبیل شستشو، وارسی و یا اجتناب بپردازید. این کار به چند طریق کمک می کند، میتوانید به چیزهایی که شما را می ترساند عادت کنید، در این صورت سبک زندگی معمولیتری پیدا می کنید و متوجه میشوید که چیزهایی که شما را میترساند، در واقع اتفاق نمیافتند.
قسمت عمده هدفهای درمانی، این است که راههایی در این جهت پیدا شود و شما هرچه بیشتر با چیزهایی که شما را اذیت و نگران میکند، تماس حاصل کنید تا آنکه به آن عادت کنید. مهم است شیوههایی برای جلوگیری از رفتارهایی مانند شستشو و وارسی و اجتناب، مورد استفاده قرار گیرند تا خودتان متوجه شوید که چیزهایی که موجب نگرانیتان میشوند اتفاق نمیافتند.
برای مثال بیماری که مبتلا به وسواس وارسی بود و مرتب هنگام خروج از خانه به خاموش بودن چراغها و وسایل برقی خانه، اجاق گاز و بسته بودن درها و پنجرهها شک میکرد و بارها برمیگشت تا از بسته بودن آنها مطمئن شود، در طول برنامه درمان از او خواسته شد فقط یک بار چراغها و اجاق گاز را خاموش و روشن کند و فقط یک بار درها و پنجرهها را باز کند و ببندد. بعد از انجام هریک از این کارها بلافاصله محل را ترک کند و حواس خود را روی این مطلب متمرکز سازد که نتوانسته اشیاء مزبور را مطابق معمول به دفعات مکرر بررسی نماید. در این شرایط سطح اضطراب و ناراحتیاش بالا میرفت و تمایل به وارسی مجدد در او بوجود میآمد ولی از انجام مجدد وارسی خودداری میکرد (جلوگیری از انجام رفتار وسواسی)، به تدریج با پیشرفت درمان توانست بدون انجام رفتار وسواسی وارسی، از میزان اضطراب و نگرانیاش تا حدود زیاد بکاهد.
درمان وسواسهای فکری
گروهی از بیماران وسواسی، اعمال وسواسی آشکاری مانند شستشو، آبکشی مرتب خود و وسایل، وارسی کردن و دوباره انجام دادن کارها، نظم و ترتیب و ... را ندارند. بلکه بیشتر دارای اندیشهها و افکاری تکراری، آزاردهنده و دائمی هستند .مثلاً بیماری گزارش میداد که افکار و تصوراتی راجع به مرگ افراد خانواده خود دارد و او هر بار تا حدود سه ساعت در این باره به نشخوار فکری میپردازد با بررسی دقیقتر مشخص شد که او دو نوع فکر با کارکردهای مختلف دارد. او ابتدا افکار مزاحمی پیدا میکرد، «پسرم مرده است» و به دنبال آن سعی میکرد آنرا با فکر دیگری «پسرم نمرده است» و با تجسم واضح اینکه پسرش کارهای عادی خود را انجام میدهد، خنثی سازد.
در اینجا نیز فکر خنثی ساز (مانند اعمال وسواسی) مانع رویارویی با افکار مزاحم و دردناک، و عادت کردن به آنها میشود. در نتیجه این افکار همچنان باقی میمانند.بر اساس مدل روانشناختی وسواس که قبلاً توضیح آن داده شد در اینجا نیز اصل اساسی درمان این است که میتوان اضطراب را از طریق رویارویی مکرر با افکار ترسناک، بدون انجام افکار خنثی ساز، کم کرد.
در مثال فوق در طول برنامه درمان، بیمار یاد گرفت که هر موقع افکار و تصوراتی راجع به مرگ افراد خانوادهاش به سراغش آمد، اجازه بدهد که این افکار همچنان در ذهنش حضور داشته باشند، بدون آنکه فکر دیگری را برای کاهش ناراحتیاش جایگزین کند و یا سعی در خارج کردن آن فکر از ذهنش داشته باشد (جلوگیری از خنثی سازی).
وقتی کسی این نوع برنامه درمانی را آغاز میکند، معمولاً تا حدی اضطراب پیدا میکند که این در واقع، بخش مهمی از درمان است. چون غالباً مردم فکر میکنند که اضطراب، ادامه خواهد یافت و غیر قابل تحمل خواهد بود. یکی از چیزهای با ارزشی که شما از طریق درمان فرا میگیرید این است که افزایش اضطراب به سطح غیر قابل تحملی نمیرسد و چه بسا سریعتر از آن چه مورد انتظار شما باشد، فروکش میکند. گاه اضطراب در طی 20 دقیقه رو به کاهش میگذارد، ولی معمولاً نیم تا یک ساعت طول میکشد تا این کاهش آغاز شود. نکته مهم دیگری که متوجه خواهید شد، این است که پس از 2 یا 3 بار رویارویی میزان ناراحتی که بار اول پیدا کرده بودید، هر چه بیشتر رو به کاهش میگذارد و این بهترین شاخص ، درباره اثر درمان است. با گذشت زمان در خواهید یافت که بدین ترتیب میتوانید عمل رویارویی و مواجهه را انجام دهید بدون آن که اصلاً ناراحت شوید.
با تشکر